Reclamações Públicas
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Espera de 8 Horas no Pronto-Socorro sem Atendimento
UNIMED MACEIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Fui ao pronto-socorro credenciado com febre alta (39°C) e dores intensas. Fui classificada como 'pouco urgente' e esperei 8 horas sem ser atendida. Depois de tanto tempo, fui embora sem atendimento às 4h da manhã. No dia seguinte, outro hospital diagnosticou infecção urinária grave que já comprometia os rins. Poderia ter evoluído para sepse. O plano deveria garantir atendimento, não me deixar horas numa sala de espera. Exijo providências sobre este hospital que claramente não tem capacidade para atender os beneficiários.
Negativa de PET-CT para Estadiamento de Linfoma
UNIMED BAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Fui diagnosticado com linfoma e meu oncologista solicitou PET-CT para estadiamento. Sem este exame, não é possível definir o protocolo correto de tratamento. A operadora negou alegando que o exame não estaria no rol da ANS. Isso está errado — o PET-CT está no rol para linfomas. Já apresentei a normativa mas continuam negando. Cada semana perdida pode significar progressão da doença. Tenho 42 anos, família para cuidar. Não aceito que questões burocráticas coloquem minha vida em risco. Solicito urgentemente a autorização deste exame essencial para início do tratamento.
Recusa de Medicamento de Alto Custo para Doença Rara
UNIMED DE RIO CLARO SP COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Meu filho tem mucopolissacaridose e precisa de medicamento de alto custo com registro na ANVISA — o único tratamento disponível. A operadora nega alegando que seria 'experimental'. Sem o medicamento, meu filho terá progressão rápida dos sintomas e redução drástica da expectativa de vida. Já apresentei laudos, estudos científicos e decisões judiciais favoráveis. Tentei pelo SUS mas a fila é superior a 1 ano. A doença é progressiva e cada mês sem tratamento causa danos irreversíveis. Não vou aceitar que neguem o único tratamento disponível. Se necessário, buscarei todos os recursos judiciais.
Negativa Total de Terapia ABA para Criança Autista
ASSOCIAÇAO DOS FUNCIONARIOS PUBLICOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL
Meu filho de 4 anos tem autismo severo. A equipe multiprofissional prescreveu terapia ABA com 20 horas semanais. A operadora negou completamente, classificando como 'atividade educacional'. A terapia ABA é reconhecida como o tratamento mais eficaz para autismo por todas as sociedades médicas. Há centenas de decisões judiciais obrigando planos a cobrirem este tratamento. Sem ABA intensivo, meu filho não desenvolverá comunicação, socialização e autonomia básicas. Estamos falando do futuro de uma criança de 4 anos. Não quero judicializar, mas não vou aceitar esta negativa absurda.
Operadora Ignora Solicitação de Portabilidade de Carências
UNIODONTO SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - COOPERATIVA ODONTOLÓGICA
Estou há 5 anos no plano sem nenhum atraso. Solicito migração para plano mais completo da mesma operadora aproveitando carências já cumpridas — direito garantido pela ANS. A cada ligação, uma desculpa diferente: sistema fora do ar, modalidade não disponível, necessidade de cancelar e fazer novo contrato perdendo todas as carências. Percebo claramente que a operadora não quer fazer a portabilidade porque no plano mais completo terei mais direitos. É uma manobra para me manter no plano mais limitado. Exijo que cumpram a regulamentação da ANS e processem minha portabilidade.
Limite de Sessões de Psicoterapia Muito Abaixo da Necessidade Clínica
UNIMED DE MONTE ALTO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Após sofrer assalto violento, desenvolvi transtorno de estresse pós-traumático grave. Meu psiquiatra indicou 3 sessões semanais de psicologia. A operadora autorizou apenas 1 por mês. Estou com crises de pânico diárias, não consigo sair de casa sozinha, perdi meu emprego. Os profissionais que me atendem afirmam que TEPT requer intervenção intensiva para não se tornar crônico. Com uma sessão mensal, não há tratamento efetivo — é um protocolo de abandono clínico disfarçado de cobertura. Solicito autorização das sessões prescritas pelos profissionais de saúde.
Negativa de Presença de Doula e Acompanhante no Parto
UNIMED INCONFIDENTES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.
Estou grávida de 38 semanas. Meu obstetra prescreveu presença de doula durante o trabalho de parto. O hospital credenciado nega alegando 'regras internas'. Presença de acompanhante é direito garantido por lei federal. Presença de doula com prescrição médica é direito garantido pela ANS. O hospital está descumprindo ambos. A poucos dias do parto, estou angustiada. Planejei um parto humanizado com minha equipe e agora podem me obrigar a passar por tudo sozinha. Exijo que a operadora garanta meus direitos e do bebê.
Negativa de Material Cirúrgico Específico para Cirurgia de Coluna
HOSPITAL PORTUGUES REAL SOCIEDADE PORTUGUESA DE BENEFICENCIA
Preciso de cirurgia de hérnia de disco com colocação de prótese. O neurocirurgião indicou prótese importada para meu tipo complexo de hérnia. A operadora só autoriza material nacional que o médico considera inadequado. O médico que vai operar é quem melhor avalia qual material usar. Usar material inadequado aumenta risco de complicações e de nova cirurgia futura. Pago plano premium para ter acesso ao melhor tratamento. Diferença de custo não pode ser motivo para forçar material inferior. Exijo autorização do material indicado. Se houver complicações por material inadequado, a operadora será responsabilizada.
Carência Indevida Após Portabilidade de Plano Empresarial
ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.
Mudei de emprego e contratei plano individual. Venho de plano empresarial com 8 anos de cobertura ininterrupta. A operadora está exigindo nova carência, violando as regras de portabilidade da ANS. Tenho hipotireoidismo em acompanhamento há 6 anos. Agora estou sem conseguir fazer consultas e exames por carência de 180 dias imposta ilegalmente. Apresentei todos os documentos comprovando continuidade de cobertura. A operadora se recusa a reconhecer. Exijo que removam as carências conforme previsto em lei e me permitam continuar meu tratamento.
Operadora Exige Lista de 15 Documentos para Autorizar Exame Simples
APLUS ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA
Meu médico solicitou ultrassonografia abdominal de rotina. Para autorizar, a operadora exige 15 documentos diferentes incluindo exames anteriores de mais de 3 anos atrás que simplesmente não existem. Os requisitos são impossíveis de cumprir. O médico já solicitou o exame por via eletrônica com CID e justificativa clínica. Isso deveria ser suficiente. A burocracia absurda parece proposital para desistir de procedimentos que são direito do beneficiário. Estou há 3 semanas tentando autorizar um exame simples. Exijo simplificação deste processo e autorização do exame com base na solicitação médica apresentada.
Negativa de Cirurgia Bariátrica com Indicação Médica Comprovada
ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE JAÚ
Após 3 anos de tratamento conservador para obesidade mórbida com nutricionista, endocrinologista e psicólogo, recebi indicação cirúrgica. Meu IMC está em 42, já desenvolvi diabetes tipo 2, hipertensão e artropatia grave. A operadora negou alegando que não tentei todos os tratamentos conservadores. Tenho laudos de toda a equipe multiprofissional comprovando o acompanhamento. Os medicamentos não surtiram efeito. Já não consigo trabalhar adequadamente. Minha mobilidade está cada vez mais limitada e minha saúde deteriora rapidamente. Apresentei todos os documentos exigidos pela ANS para indicação de cirurgia bariátrica. A negativa parece ser apenas para economizar, sem considerar minha saúde. Peço revisão urgente e autorização para o procedimento que pode salvar minha vida.
Cobrança de Coparticipação Indevida em Procedimento de Urgência
IMED GRUPO DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Tive uma crise e precisei de atendimento de urgência. Após alta, recebi cobrança de R$ 4.200 de coparticipação. Meu plano não prevê coparticipação para urgências e emergências. A ANS é clara: é vedada cobrança de coparticipação em urgências e emergências. A operadora está desrespeitando tanto o contrato quanto a legislação. Já contestei formalmente e a resposta foi que seria 'procedimento eletivo'. Sofrer uma crise e ir ao pronto-socorro com urgência é eletivo? Exijo estorno total do valor cobrado indevidamente.
Negativa de Prótese de Joelho em Paciente com Gonartrose Severa
ADMSERV BENEFÍCIOS E SERVIÇOS LTDA
Tenho 62 anos e fui diagnosticado com gonartrose severa bilateral. Meu ortopedista solicitou implante de prótese total do joelho direito como única alternativa para recuperar minha mobilidade e eliminar a dor constante. A operadora negou, alegando que eu deveria tentar outros tratamentos antes. Já fiz fisioterapia por mais de um ano, infiltrações e uso medicação contínua. Nada funcionou. Não consigo subir escadas, caminhar mais de 50 metros ou dormir sem dor. Tive que parar de trabalhar. O médico afirma que a cirurgia é a única solução neste estágio. A recusa da operadora está claramente baseada em critérios financeiros, não clínicos. Exijo autorização imediata.
Cobrança de Carência para Parto em Caso de Portabilidade
CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO
Estou grávida de 12 semanas e migrei de plano por minha empresa ter trocado de operadora. Tenho 2 anos de cobertura anterior sem interrupção, mas a nova operadora quer cobrar carência de 300 dias para parto. Portabilidade sem carência é direito garantido pela ANS quando não há interrupção de cobertura. A gestação estava em andamento na migração — aplicar carência nesse caso é ilegal. O parto está previsto para daqui a 6 meses. Se mantiverem essa carência, terei que pagar o parto inteiro do meu bolso ou recorrer ao SUS. Exijo a remoção imediata da carência para parto e obstetrícia.
Prazo de 60 Dias para Consulta com Cardiologista em Caso Urgente
AMHE MED ASSISTENCIA A SAUDE LTDA - EPP
Meu clínico geral encaminhou com urgência para cardiologista após detectar arritmia no ECG. Liguei para agendar e o menor prazo disponível na rede é de 60 dias. Arritmia pode causar parada cardíaca. Meu médico disse que a consulta deveria ocorrer em no máximo 7 dias. O prazo de 60 dias da operadora é completamente incompatível com a urgência. A ANS estabelece prazos máximos para consultas com especialistas. 60 dias para cardiologia em caso urgente viola claramente esses prazos regulatórios. Exijo agendamento em prazo compatível com a urgência do meu caso.
Cancelamento Unilateral do Plano Durante Tratamento de Câncer
UNIMED DE MONTE ALTO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Estou em quimioterapia há 6 meses. Recebi notificação de cancelamento por suposta inadimplência. Tenho todos os comprovantes de pagamento — nunca atrasei. Disseram que houve erro sistêmico e iriam resolver. Foram 15 dias. Hoje fui fazer minha quimioterapia e o plano estava bloqueado. Interromper tratamento oncológico pode comprometer toda minha chance de cura. Não posso perder sessões por problema administrativo que não causé. Exijo reativação imediata. Se houver dano à minha saúde por esta falha, responsabilizarei a operadora.
Negativa de Remoção Inter-Hospitalar Urgente para UTI
ASSOCIAÇÃO MAIS SAÚDE SANTA CASA DE SÃO JOÃO DA BOA VISTA
Meu pai está internado em hospital sem leitos de UTI disponíveis. Há outro hospital da rede com vaga. A operadora está negando a remoção alegando que não seria necessária. Os médicos são claros: ele precisa de UTI agora, não pode esperar vaga. Cada hora sem os recursos da UTI é um risco adicional à vida. A operadora está priorizando economia em vez da vida do meu pai. A remoção é coberta pelo plano e é indicação médica formal. Exijo autorização imediata. Não vou aceitar que meu pai morra esperando por questões burocráticas.
Mensalidade aumentou de forma considerável ao valor normal
UNIMED RECIFE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Constatei que minhas mensalidade ficaram altas quando comparadas ha seis meses atras. Quero uma resposta se tais aumentos são abusivos.
Negativa de Cirurgia de Catarata Bilateral
UNIMED GURUPI COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Meu oftalmologista diagnosticou catarata nos dois olhos e indicou cirurgia com urgência, pois minha visão já está bastante comprometida. Enviei todos os exames e relatório médico detalhado, mas a operadora negou alegando que o procedimento não seria urgente. Tenho 68 anos e trabalho como motorista. A dificuldade de enxergar está me impedindo de trabalhar e gerando risco para mim e para outras pessoas. Já tive dois sustos no trânsito. O médico foi categórico: a cirurgia é necessária e não pode esperar. A catarata está em estágio avançado e quanto mais se demora, maior o risco de complicações. Pago o plano há mais de 15 anos sem interrupção e nunca precisei de cirurgia antes. Agora que realmente preciso, recebo uma negativa sem fundamentação médica. Solicito urgentemente a autorização desta cirurgia, essencial para minha qualidade de vida e capacidade de trabalhar.
Negativa de Internação Psiquiátrica em Caso de Risco Suicida
ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA A SAÚDE DA BAIXADA SANTISTA
Meu filho de 19 anos estava em crise suicida grave. O psiquiatra indicou internação imediata para sua segurança. A operadora negou alegando que a internação psiquiátrica exigiria análise prévia de 48 horas. Um adolescente em risco de vida não pode esperar 48 horas de análise burocrática. A internação ocorreu às nossas custas — R$ 22.000 em 10 dias. A lei determina que urgências psiquiátricas devem ter cobertura imediata, da mesma forma que urgências físicas. A distinção é discriminatória e ilegal. Exijo reembolso integral dos R$ 22.000 e mudança de procedimento para crises psiquiátricas.
Negativa de Sessões de Fonoaudiologia para Criança com TEA
PLANO DE SAUDE DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL
Meu filho de 5 anos tem Transtorno do Espectro Autista e precisa de fonoaudiologia intensiva. A neuropediatra prescreveu 3 sessões semanais, mas a operadora autorizou apenas 1. A evolução de crianças autistas depende diretamente da intensidade da intervenção precoce. Todos os especialistas consultados são unânimes nesse ponto. Pago um plano empresarial que deveria ter cobertura completa. Não é justo que meu filho seja prejudicado no período mais crítico do seu desenvolvimento por decisão administrativa sem fundamento clínico. Exijo as 3 sessões semanais conforme prescrição médica.
Reajuste de 89% por Mudança de Faixa Etária
SAUDE CAIXA SEGUROS S.A.
Completei 59 anos e minha mensalidade aumentou 89% de uma vez. Pagava R$ 1.200 e agora querem cobrar R$ 2.268. Quando contratei o plano, não fui informada sobre reajustes desta magnitude. Estou há 12 anos pagando em dia. Agora, na idade em que mais preciso de cobertura, querem me expulsar com aumento absurdo. Já tenho condições de saúde em acompanhamento. Se cancelar o plano, terei carência em outro lugar e ficarei meses sem cobertura. Solicito revisão deste reajuste abusivo para valor que posso pagar.
Demora para marcação de consultas
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Venho registrar uma reclamação contra a Hapvida devido à dificuldade extrema para conseguir atendimento para o meu pai. Há mais de 15 dias estamos tentando agendar consultas nas especialidades de dermatologia e geriatria, sem sucesso. Além da demora excessiva e da falta de solução, o plano chegou a marcar uma consulta em um estado totalmente diferente do nosso, o que demonstra total descaso e falta de suporte adequado ao paciente. Meu pai é idoso e necessita de acompanhamento médico, porém estamos enfrentando barreiras constantes para acessar um atendimento básico garantido pelo plano de saúde. Solicito que a situação seja analisada e que o plano seja orientado a disponibilizar atendimento dentro da nossa localidade e em prazo adequado, conforme os direitos do consumidor e as normas da ANS.
Operadora Descumpre Decisão Judicial de Cobertura
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Obtive decisão judicial determinando que a operadora cobrisse meu tratamento com medicamento de alto custo. A decisão foi cumprida por 3 meses. Agora a operadora parou de cobrir novamente. Estou há 45 dias sem o medicamento que mantém minha doença controlada. Minha saúde está piorando rapidamente. O descumprimento de decisão judicial é crime. Já acionei meu advogado, mas o processo demora e eu preciso do medicamento agora. Exijo cumprimento imediato da decisão judicial. Qualquer dano à minha saúde neste período será devidamente documentado.
Negativa Retroativa de UTI em Caso de Infarto
UNIMED MACEIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Meu pai de 70 anos deu entrada no pronto-socorro com infarto agudo. A internação em UTI foi imediata e salvou sua vida. Agora, 5 dias depois, a operadora questiona a internação e ameaça não cobrir. A equipe médica foi unânime: sem a UTI, ele teria morrido. O hospital tentou contato com a operadora durante a emergência mas não obteve resposta. Agora há pressão para transferi-lo ao quarto comum enquanto ele ainda está em estado grave, com risco de nova parada cardíaca. Os médicos são contra. Exijo autorização retroativa e garantia de permanência na UTI pelo tempo clinicamente necessário.
Reembolso de 17% Quando o Contrato Prevê 80%
UNIMED DE ANDRADINA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Fiz cirurgia fora da rede por não haver especialista credenciado na minha cidade. Paguei R$ 18.000 e solicitei reembolso de 80% conforme o contrato. A operadora reembolsou R$ 3.200, ou seja, 17% do gasto — calculado sobre uma 'tabela de referência' interna que ninguém me mostrou na contratação. Isso é propaganda enganosa. Se soubesse que reembolso real seria de 17%, teria escolhido outro plano na hora de contratar. Exijo reembolso de 80% do valor efetivamente gasto ou rescisão com devolução proporcional dos prêmios pagos.
Hospital Credenciado se Recusa a Atender Pelo Plano
SANTA CASA DE SAO PAULO PLANO DE SAUDE
Fui ao hospital credenciado para cirurgia eletiva já agendada pela operadora. Na admissão, disseram que o hospital 'não estava mais credenciado' para meu tipo de plano e exigiram pagamento particular. Ninguém me avisou sobre o descredenciamento. Agendei, organizei minha vida, tirei licença do trabalho. Apareci no dia para descobrir que precisaria pagar R$ 12.000 do bolso. O descredenciamento unilateral sem aviso prévio me causou dano material e moral. A operadora deveria ter me informado e me dado alternativa. Exijo que arquem com os custos da cirurgia ou que providenciem imediatamente hospital equivalente sem custos adicionais para mim.
Recusa de Cobertura de Cesárea de Emergência por Sofrimento Fetal
AMPLA PLANOS DE SAUDE LTDA
Durante trabalho de parto, houve sofrimento fetal e foi necessária cesárea de emergência. O hospital agiu corretamente. Agora a operadora se recusa a cobrir por falta de autorização prévia. Foi uma emergência! O bebê estava em risco e não havia tempo para burocracias. Os médicos tomaram a decisão correta e meu filho nasceu bem. Recebi conta de R$ 35.000 do hospital. Não tenho como pagar. Como pedir autorização prévia no meio de uma emergência obstétrica? Exijo que assumam os custos desta cirurgia que salvou a vida do meu filho.
Bariátrica
BRADESCO SAÚDE
Meu convênio não está querendo liberar os códigos da cirurgia
Negativa sessão psicoterapia
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Fui encaminhada pela minha psiquiatra a realizar a procurar um atendimento psicológico, então procurei um profissional credenciado pela Amil, inicialmente tive dificuldade pois os que busquei estavam se descredenciando do plano, mas enfim consegui a profissional adequada ao meu caso, tive na segunda-feira passada o meu primeiro atendimento e ficou agendada a segunda sessão para hoje dia 11/05, mas infelizmente tive meu tratamento interrompido, pois foi negada a autorização da sessão alegando falta de cobertura. Gostaria que isso fosse verificado, pois não posso ter meu processo terapêutico interrompido. A alegação é que meu plano não está regulamentado, quando fiz esse plano ele era o top de linha e me dava total cobertura e agora por conta de trâmites e mudanças internas deles, sou restringida a determinado tipo de atendimento, a um tempo atrás tive outro procedimento negado, mas agora minha terapia foi o fim da picada, pq corro o risco de perder a profissional que me identifiquei e o horário que é super difícil de conseguir. Revoltadíssima eu estou. Por gentileza me ajudem.
Negativa de Insulina de Nova Geração Prescrita pelo Endocrinologista
ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE CATÓLICA
Sou diabético tipo 1 há 20 anos. Meu endocrinologista trocou minha insulina pela versão análoga de longa ação, que oferece melhor controle glicêmico e menos hipoglicemias noturnas. A operadora nega a cobertura alegando que a insulina humana convencional seria 'equivalente'. Meu médico discorda categoricamente: para o meu perfil clínico, a análoga é superior. Já tive 4 internações por hipoglicemia grave nos últimos 2 anos com a insulina convencional. Mudar para a análoga é questão de segurança, não preferência. Exijo cobertura do medicamento prescrito pelo especialista que me acompanha há 10 anos.
Atendimento Negado no Pronto-Socorro do Próprio Hospital da Operadora
ALPHA DENTAL PLANO DE SAUDE LTDA ME
Fui ao pronto-socorro do hospital da minha operadora com dor intensa no peito. Após 3 horas de espera, disseram que meu plano não cobria aquele atendimento e me orientaram a procurar o SUS. Pago um plano caro para ter atendimento de qualidade em emergências. O hospital da própria operadora me negou atendimento por suposto motivo contratual. Fui ao SUS, onde fui bem atendida e diagnosticada com angina. Poderia ter sofrido um infarto na sala de espera do hospital particular. Quero explicação formal e ressarcimento dos custos. O que aconteceu é grave e pode ter colocado minha vida em risco.
Negativa de Remoção Inter-Hospitalar Urgente para UTI
ASSOCIAÇÃO DR. BARTHOLOMEU TACCHINI
Meu pai está internado em hospital sem leitos de UTI disponíveis. Há outro hospital da rede com vaga. A operadora está negando a remoção alegando que não seria necessária. Os médicos são claros: ele precisa de UTI agora, não pode esperar vaga. Cada hora sem os recursos da UTI é um risco adicional à vida. A operadora está priorizando economia em vez da vida do meu pai. A remoção é coberta pelo plano e é indicação médica formal. Exijo autorização imediata. Não vou aceitar que meu pai morra esperando por questões burocráticas.
Negativa de Quimioterapia Oral para Câncer de Mama
UNIMED - COOPERATIVA DE SERVIÇOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PAR
Fui diagnosticada com câncer de mama e meu oncologista prescreveu quimioterapia oral domiciliar. A operadora nega a cobertura alegando que só cobre quimioterapia intravenosa hospitalar. A ANS determina expressamente que planos devem cobrir quimioterapia oral da mesma forma que a intravenosa. A operadora está descumprindo a lei. O tratamento oral tem a mesma eficácia, preserva minha imunidade e me permite cuidar dos meus dois filhos pequenos. O medicamento custa R$ 8.000 por mês — valor que não tenho. Sem o tratamento adequado, minha chance de cura diminui. Estou desesperada. Exijo cumprimento da legislação e autorização imediata.
Plano Nega Cobertura de Tratamento para Endometriose Severa
ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA COPASA
Tenho endometriose estágio IV diagnosticada há 2 anos. Meu ginecologista indicou cirurgia laparoscópica como único tratamento efetivo para meu caso. A operadora nega alegando que seria 'procedimento estético'. Endometriose é doença debilitante que causa dor intensa, infertilidade e piora progressiva. Cirurgia para endometriose severa é tratamento médico, não estético. Já fui recusada 3 vezes. Cada mês sem tratamento a doença progride. Estou perdendo a capacidade de trabalhar pela dor. Exijo autorização imediata. Esta negativa é infundada e demonstra total desconhecimento da doença.
Médico Credenciado Recusa Atendimento por Falta de Pagamento da Operadora
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MÉDICOS
Meu psiquiatra de longa data, que está na rede credenciada, se recusou a me atender informando que a operadora está com pagamentos atrasados há meses. Estou em tratamento para transtorno bipolar. Interromper o acompanhamento abruptamente pode causar descompensação grave. O médico não está errado — ele não pode trabalhar sem receber. A operadora cobra meu plano em dia mas não repassa aos prestadores. O problema é deles, mas quem sofre sou eu. Exijo que regularizem os pagamentos e garantam minha continuidade de tratamento imediatamente.
Negativa de Home Care para Idosa Acamada Pós-AVC
AGROS - INSTITUTO UFV DE SEGURIDADE SOCIAL
Minha mãe de 85 anos teve AVC e ficou acamada com necessidade de cuidados especializados constantes. O médico prescreveu home care com enfermagem 12h/dia. A operadora negou alegando que ela poderia ser cuidada pela família. Mas ela tem sonda, precisa de aspiração, curativos especializados e fisioterapia respiratória — cuidados técnicos que não posso fazer. O home care evitaria internação hospitalar que é mais cara e mais arriscada. O hospital recomendou a continuidade do cuidado em casa. Exijo autorização do home care conforme prescrição médica.
Negativa de Stent Farmacológico Durante Angioplastia
ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE BAURU
Durante cateterismo emergencial, meu cardiologista identificou obstrução crítica e indicou stent farmacológico importado. A operadora autorizou apenas stent convencional, que o médico considera inadequado para meu perfil clínico. Tenho diabetes e histórico familiar de doença arterial coronariana. O médico que vai realizar o procedimento é quem melhor avalia qual material usar — não um auditor sem acesso ao meu prontuário completo. Estou internado há 3 dias aguardando definição. O médico não quer usar material inadequado. A operadora me coloca numa situação impossível. Exijo que autorizem o material indicado pelo especialista que está me tratando.
4 Meses Tentando Agendar Ressonância Magnética
UNIMED BELEM COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Meu médico solicitou ressonância do joelho para investigar lesão. Há 4 meses tento agendar sem sucesso. A resposta é sempre a mesma: sem disponibilidade, fila fechada. Liguei para todos os credenciados da minha cidade. Alguns não atendem, outros dizem que pararam de aceitar o plano, outros que a fila está fechada sem previsão. Pago R$ 650 por mês justamente para ter acesso a exames quando preciso. 4 meses de espera para uma ressonância é inadmissível. Exijo que providenciem este exame em prazo razoável.
Espera de 8 Horas no Pronto-Socorro sem Atendimento
USIMINAS PREVIDENCIA PRIVADA SOCIEDADE PREVIDENCIARIA
Fui ao pronto-socorro credenciado com febre alta (39°C) e dores intensas. Fui classificada como 'pouco urgente' e esperei 8 horas sem ser atendida. Depois de tanto tempo, fui embora sem atendimento às 4h da manhã. No dia seguinte, outro hospital diagnosticou infecção urinária grave que já comprometia os rins. Poderia ter evoluído para sepse. O plano deveria garantir atendimento, não me deixar horas numa sala de espera. Exijo providências sobre este hospital que claramente não tem capacidade para atender os beneficiários.
Negativa de PET-CT para Estadiamento de Linfoma
ASSOCIAÇÃO POLICIAL DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE DRACENA
Fui diagnosticado com linfoma e meu oncologista solicitou PET-CT para estadiamento. Sem este exame, não é possível definir o protocolo correto de tratamento. A operadora negou alegando que o exame não estaria no rol da ANS. Isso está errado — o PET-CT está no rol para linfomas. Já apresentei a normativa mas continuam negando. Cada semana perdida pode significar progressão da doença. Tenho 42 anos, família para cuidar. Não aceito que questões burocráticas coloquem minha vida em risco. Solicito urgentemente a autorização deste exame essencial para início do tratamento.
Recusa de Medicamento de Alto Custo para Doença Rara
ODONTOPREV S/A
Meu filho tem mucopolissacaridose e precisa de medicamento de alto custo com registro na ANVISA — o único tratamento disponível. A operadora nega alegando que seria 'experimental'. Sem o medicamento, meu filho terá progressão rápida dos sintomas e redução drástica da expectativa de vida. Já apresentei laudos, estudos científicos e decisões judiciais favoráveis. Tentei pelo SUS mas a fila é superior a 1 ano. A doença é progressiva e cada mês sem tratamento causa danos irreversíveis. Não vou aceitar que neguem o único tratamento disponível. Se necessário, buscarei todos os recursos judiciais.
Negativa Total de Terapia ABA para Criança Autista
AD SALUTE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA
Meu filho de 4 anos tem autismo severo. A equipe multiprofissional prescreveu terapia ABA com 20 horas semanais. A operadora negou completamente, classificando como 'atividade educacional'. A terapia ABA é reconhecida como o tratamento mais eficaz para autismo por todas as sociedades médicas. Há centenas de decisões judiciais obrigando planos a cobrirem este tratamento. Sem ABA intensivo, meu filho não desenvolverá comunicação, socialização e autonomia básicas. Estamos falando do futuro de uma criança de 4 anos. Não quero judicializar, mas não vou aceitar esta negativa absurda.
Operadora Ignora Solicitação de Portabilidade de Carências
ASSOCIACAO POLICIAL DE ASSISTENCIA A SAUDE DE ITAPETININGA
Estou há 5 anos no plano sem nenhum atraso. Solicito migração para plano mais completo da mesma operadora aproveitando carências já cumpridas — direito garantido pela ANS. A cada ligação, uma desculpa diferente: sistema fora do ar, modalidade não disponível, necessidade de cancelar e fazer novo contrato perdendo todas as carências. Percebo claramente que a operadora não quer fazer a portabilidade porque no plano mais completo terei mais direitos. É uma manobra para me manter no plano mais limitado. Exijo que cumpram a regulamentação da ANS e processem minha portabilidade.
Prestadora de serviço (Clínica Dr Vis), não tem competências técnicas, capacidade para atender a demanda dos associados do plano.
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Estou desde (Setembro de 2025), com uma lista de exames para realizar, todos solicitados e autorizados pela central e Doutora Glenda Carvalho CRM. 20.183, RQE 12383, no entanto a clinica vem sempre alegando que não tem agenda, os demais exames que conseguir realizar perderam a validade dado o lapso temporal, recentemente, 20/04, estive na clinica para atendimento de consulta marcada, me orientaram retornar, informando que não tinha profissonais para prestar o atendimento, todos os meus exames foram remarcado para Fevereiro, e já corre o risco de ter perdido a validade, ressalto ainda a quantidade de pessoas confinadas em um mesmo espaço na clinica, Dr. Vis, avenida Garibaldi nùmero 1555, salas 401, 402 pelo menos 90 pessoas, sem mascaras, com sintomas claro de viroses, gripes, predominancias de idosos, este é o cenário do Atendimento prestado pela contratada do Hapvida, Dr. Vis.
Limite de Sessões de Psicoterapia Muito Abaixo da Necessidade Clínica
ADVANCE PLANOS DE SAÚDE LTDA
Após sofrer assalto violento, desenvolvi transtorno de estresse pós-traumático grave. Meu psiquiatra indicou 3 sessões semanais de psicologia. A operadora autorizou apenas 1 por mês. Estou com crises de pânico diárias, não consigo sair de casa sozinha, perdi meu emprego. Os profissionais que me atendem afirmam que TEPT requer intervenção intensiva para não se tornar crônico. Com uma sessão mensal, não há tratamento efetivo — é um protocolo de abandono clínico disfarçado de cobertura. Solicito autorização das sessões prescritas pelos profissionais de saúde.
Exames... paciente com deficiência visual
BRADESCO SAÚDE S.A.
A Sra Nadjane é funcionária da empresa de pedágio e tinha o convênio bradesco saúde que tinha uma ótima cobertura. É funcionária aposentada por invalidez e a empresa sem nenhuma comunicação mudou o seu convênio para Saúde Top Enfermaria Efetivo Motiva e, por várias, vezes foi realizar exames e foram negados. A requerente precisa realizar os exames pois tem um tumor o que a deixou cega.
Negativa de Presença de Doula e Acompanhante no Parto
UNIMED ITUIUTABA COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA.
Estou grávida de 38 semanas. Meu obstetra prescreveu presença de doula durante o trabalho de parto. O hospital credenciado nega alegando 'regras internas'. Presença de acompanhante é direito garantido por lei federal. Presença de doula com prescrição médica é direito garantido pela ANS. O hospital está descumprindo ambos. A poucos dias do parto, estou angustiada. Planejei um parto humanizado com minha equipe e agora podem me obrigar a passar por tudo sozinha. Exijo que a operadora garanta meus direitos e do bebê.
Amil não libera o exame nem o reembolso
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Meu filho é crônico renal estágio 4,está com dificuldades para urinar, necessário fazer uma uretrocistografia retrógrada miccional já liguei pra central da Amil onde foi aberto uma solicitação por não tem esse exame na rede e ele precisa fazer com urgência está em tratamento pre transplante,Amil não não tem o exame e não quer autorizar reembolso preciso de ajuda por favor meu filho só tem 13 anos.
Negativa de Material Cirúrgico Específico para Cirurgia de Coluna
ASSOCIACAO DE SAUDE HOLAMBRA
Preciso de cirurgia de hérnia de disco com colocação de prótese. O neurocirurgião indicou prótese importada para meu tipo complexo de hérnia. A operadora só autoriza material nacional que o médico considera inadequado. O médico que vai operar é quem melhor avalia qual material usar. Usar material inadequado aumenta risco de complicações e de nova cirurgia futura. Pago plano premium para ter acesso ao melhor tratamento. Diferença de custo não pode ser motivo para forçar material inferior. Exijo autorização do material indicado. Se houver complicações por material inadequado, a operadora será responsabilizada.
Aumentou muito a mensalidade em relação ao mês anterior
UNIMED NACIONAL
Vinha pagando o plano de saúde mensalmente e notei que houve um aumento entretanto eu percebi que o aumento foi muito muito alto né cerca de R$500 a mais e aí eu entrei em contato com o plano não me deram uma resposta perguntei se qual era o motivo a razão do atual aumento que me explicasse eu não obtive não obtive resposta e eu entendo que o aumento foi muito alto em relação ao valor que eu pagava
Carência Indevida Após Portabilidade de Plano Empresarial
ASSOCIAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE ITABUNA - PLANSUL
Mudei de emprego e contratei plano individual. Venho de plano empresarial com 8 anos de cobertura ininterrupta. A operadora está exigindo nova carência, violando as regras de portabilidade da ANS. Tenho hipotireoidismo em acompanhamento há 6 anos. Agora estou sem conseguir fazer consultas e exames por carência de 180 dias imposta ilegalmente. Apresentei todos os documentos comprovando continuidade de cobertura. A operadora se recusa a reconhecer. Exijo que removam as carências conforme previsto em lei e me permitam continuar meu tratamento.
Operadora Exige Lista de 15 Documentos para Autorizar Exame Simples
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
Meu médico solicitou ultrassonografia abdominal de rotina. Para autorizar, a operadora exige 15 documentos diferentes incluindo exames anteriores de mais de 3 anos atrás que simplesmente não existem. Os requisitos são impossíveis de cumprir. O médico já solicitou o exame por via eletrônica com CID e justificativa clínica. Isso deveria ser suficiente. A burocracia absurda parece proposital para desistir de procedimentos que são direito do beneficiário. Estou há 3 semanas tentando autorizar um exame simples. Exijo simplificação deste processo e autorização do exame com base na solicitação médica apresentada.
Negativa de Cirurgia Bariátrica com Indicação Médica Comprovada
IMED GRUPO DE ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Após 3 anos de tratamento conservador para obesidade mórbida com nutricionista, endocrinologista e psicólogo, recebi indicação cirúrgica. Meu IMC está em 42, já desenvolvi diabetes tipo 2, hipertensão e artropatia grave. A operadora negou alegando que não tentei todos os tratamentos conservadores. Tenho laudos de toda a equipe multiprofissional comprovando o acompanhamento. Os medicamentos não surtiram efeito. Já não consigo trabalhar adequadamente. Minha mobilidade está cada vez mais limitada e minha saúde deteriora rapidamente. Apresentei todos os documentos exigidos pela ANS para indicação de cirurgia bariátrica. A negativa parece ser apenas para economizar, sem considerar minha saúde. Peço revisão urgente e autorização para o procedimento que pode salvar minha vida.
Cobrança de Coparticipação Indevida em Procedimento de Urgência
ASSOCIAÇÃO DR. BARTHOLOMEU TACCHINI
Tive uma crise e precisei de atendimento de urgência. Após alta, recebi cobrança de R$ 4.200 de coparticipação. Meu plano não prevê coparticipação para urgências e emergências. A ANS é clara: é vedada cobrança de coparticipação em urgências e emergências. A operadora está desrespeitando tanto o contrato quanto a legislação. Já contestei formalmente e a resposta foi que seria 'procedimento eletivo'. Sofrer uma crise e ir ao pronto-socorro com urgência é eletivo? Exijo estorno total do valor cobrado indevidamente.
Negativa de Prótese de Joelho em Paciente com Gonartrose Severa
UNIMED NATAL COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Tenho 62 anos e fui diagnosticado com gonartrose severa bilateral. Meu ortopedista solicitou implante de prótese total do joelho direito como única alternativa para recuperar minha mobilidade e eliminar a dor constante. A operadora negou, alegando que eu deveria tentar outros tratamentos antes. Já fiz fisioterapia por mais de um ano, infiltrações e uso medicação contínua. Nada funcionou. Não consigo subir escadas, caminhar mais de 50 metros ou dormir sem dor. Tive que parar de trabalhar. O médico afirma que a cirurgia é a única solução neste estágio. A recusa da operadora está claramente baseada em critérios financeiros, não clínicos. Exijo autorização imediata.
Cobrança de Carência para Parto em Caso de Portabilidade
UNIMED FORTALEZA COOPERATIVA MEDICA
Estou grávida de 12 semanas e migrei de plano por minha empresa ter trocado de operadora. Tenho 2 anos de cobertura anterior sem interrupção, mas a nova operadora quer cobrar carência de 300 dias para parto. Portabilidade sem carência é direito garantido pela ANS quando não há interrupção de cobertura. A gestação estava em andamento na migração — aplicar carência nesse caso é ilegal. O parto está previsto para daqui a 6 meses. Se mantiverem essa carência, terei que pagar o parto inteiro do meu bolso ou recorrer ao SUS. Exijo a remoção imediata da carência para parto e obstetrícia.
Negativa de procedimentos cirurgicos
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
A operadora Hapvida autorizou uma cirurgia da minha mãe dia 31/10/2025 foi feito o procedimento mas eles não pagaram o hospital Albert Sabin abri uma reclamação no dia 5/2/26 e até hoje não tive resposta o hospital Albert Sabin emitiu um boleto no meu nome exigindo que eu page a cirurgia entei em contato com o casa da Hapvida abrindo outro protocolo sobre o pagamento eles enformam que está tudo autorizado mas não fazem o pagamento da cirurgia
Prazo de 60 Dias para Consulta com Cardiologista em Caso Urgente
UNIMED NACIONAL
Meu clínico geral encaminhou com urgência para cardiologista após detectar arritmia no ECG. Liguei para agendar e o menor prazo disponível na rede é de 60 dias. Arritmia pode causar parada cardíaca. Meu médico disse que a consulta deveria ocorrer em no máximo 7 dias. O prazo de 60 dias da operadora é completamente incompatível com a urgência. A ANS estabelece prazos máximos para consultas com especialistas. 60 dias para cardiologia em caso urgente viola claramente esses prazos regulatórios. Exijo agendamento em prazo compatível com a urgência do meu caso.
Cancelamento Unilateral do Plano Durante Tratamento de Câncer
UNIMED NACIONAL
Estou em quimioterapia há 6 meses. Recebi notificação de cancelamento por suposta inadimplência. Tenho todos os comprovantes de pagamento — nunca atrasei. Disseram que houve erro sistêmico e iriam resolver. Foram 15 dias. Hoje fui fazer minha quimioterapia e o plano estava bloqueado. Interromper tratamento oncológico pode comprometer toda minha chance de cura. Não posso perder sessões por problema administrativo que não causé. Exijo reativação imediata. Se houver dano à minha saúde por esta falha, responsabilizarei a operadora.
Tive meu plano reajustado pra valor bem alto
HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
Este mes tive um reajuste cuja mensalidade ficou muito alta. Preciso de orientação pra saber se foi abusivo.
Carência Não Deveria Existir - Já Era Segurado em Plano Coletivo da Empresa Anterior
UNIMED NACIONAL
Mudei de emprego e contratei plano individual porque a nova empresa não oferece. Vim de plano empresarial onde estava há 8 anos sem interrupção. Pela lei, não deveria ter nova carência para doenças preexistentes já que mantive cobertura ininterrupta. Mas a operadora está exigindo novas carências. Tenho problema de tireoide em acompanhamento há anos. Agora estou sem poder fazer consultas e exames porque impuseram carência de 180 dias. Apresentei todos os documentos comprovando que tinha cobertura anterior sem interrupção. A operadora se recusa a reconhecer a portabilidade de carências. Exijo que removam as carências conforme previsto em lei e me permitam continuar meu tratamento sem interrupção.
Negativa de Cirurgia de Catarata Bilateral
ADUFEPE
Meu oftalmologista diagnosticou catarata nos dois olhos e indicou cirurgia com urgência, pois minha visão já está bastante comprometida. Enviei todos os exames e relatório médico detalhado, mas a operadora negou alegando que o procedimento não seria urgente. Tenho 68 anos e trabalho como motorista particular. A dificuldade de enxergar está me impedindo de trabalhar e gerando risco para mim e outras pessoas. Já tive dois sustos no trânsito por não conseguir ver com clareza. O médico foi categórico: a cirurgia é necessária e não pode esperar mais. A catarata está em estágio avançado e quanto mais demora, maior o risco de complicações e de a recuperação ser mais difícil. Pago o plano há mais de 15 anos sem interrupção e nunca precisei de cirurgia antes. Agora que realmente preciso, recebo uma negativa sem fundamento médico. O profissional da operadora que avaliou não é oftalmologista e está contrariando o especialista que me examinou. Solicito urgentemente a autorização desta cirurgia, que é essencial para minha qualidade de vida, segurança e capacidade de trabalhar.
Negativa de Remoção Inter-Hospitalar para UTI
UNIMED NACIONAL
Meu pai está internado em hospital da rede credenciada que não tem vaga de UTI. Ele precisa de UTI com urgência mas o hospital diz que está sem leitos disponíveis. Solicitamos transferência para outro hospital da rede que tem vaga. A operadora está negando a remoção alegando que não seria necessária, que ele pode esperar vaga no hospital atual. Os médicos são claros: ele precisa de UTI agora, não pode esperar. O hospital atual não tem previsão de quando vai abrir vaga. Cada hora sem os recursos da UTI é um risco a mais. A operadora está priorizando economia em vez da vida do meu pai. A remoção é coberta pelo plano e é indicação médica. Exijo autorização imediata da remoção para o hospital que tem vaga de UTI disponível. Não vou aceitar que meu pai morra esperando por questões burocráticas.
Negativa De Cobertura - Wm Administração De Planos Odontológicos
WM ADMINISTRAÇÃO DE PLANOS ODONTOLÓGICOS LTDA.
Negativa de cobertura de cirurgia cardíaca aprovada pelo médico. Após todos os exames e com indicação cirúrgica urgente, o plano negou a autorização alegando falta de documentação.
Demora No Atendimento - Sul América Seguradora De Saúde
SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S.A.
Demora absurda na liberação de exame de ressonância magnética. Já faz 45 dias que o médico solicitou e o plano não autoriza, minha dor está insuportável.
Negativa de Stent Cardíaco Importado Durante Angioplastia
PORTO SEGURO COMPANHIA DE SEGUROS GERAIS
Durante procedimento de cateterismo, foi identificada obstrução grave que exigia colocação imediata de stent. O cardiologista indicou um stent farmacológico importado por ser mais adequado ao meu caso, mas a operadora autorizou apenas o stent nacional convencional. Segundo o médico, o stent indicado reduz significativamente o risco de nova obstrução e complicações. No meu caso específico, por ter diabetes e histórico familiar de problemas cardíacos, o modelo importado é realmente mais indicado. A diferença de custo não justifica colocar minha vida em risco. Pago um plano top que deveria cobrir o melhor tratamento disponível. A negativa do stent adequado pode resultar em nova cirurgia futura ou até em complicações graves. Estou há 3 dias internado aguardando definição. O médico não quer fazer o procedimento com material inadequado. A operadora está me colocando entre escolher um tratamento de qualidade inferior ou pagar do próprio bolso um valor que não tenho. Exijo que autorizem o material cirúrgico indicado pelo médico que está me tratando e que tem mais conhecimento do meu caso do que qualquer auditor da operadora.
Cancelamento Indevido - Prevent Senior Private Operadora De Saúde Ltda
PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAÚDE LTDA
Cancelamento unilateral do plano sem aviso prévio. Fui ao hospital e descobri que meu plano tinha sido cancelado há 2 meses sem nenhuma notificação.
Reajuste Abusivo - Unimed Meio Oeste Catarinense Cooperativa De Trabalho Médico
UNIMED MEIO OESTE CATARINENSE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Reajuste abusivo de 32% na mensalidade do plano individual. Muito acima da inflação e sem justificativa adequada.
Negativa De Cobertura - Hospital Sao Carlos
HOSPITAL SAO CARLOS S.A.
Negativa de internação em UTI para tratamento de pneumonia grave. Médico indicou internação urgente mas plano quer que eu fique em quarto comum.
Hospital Próprio da Operadora Negou Atendimento de Emergência
CABESP COOPERATIVA DE ASSISTENCIA E BENEFICIO DOS SERVIDORES PUBLICOS
Estava com fortes dores no peito e fui ao pronto-socorro do hospital próprio da minha operadora. Na recepção, pediram para eu aguardar mais de 3 horas mesmo eu relatando dor no peito. Quando finalmente fui chamada, fizeram classificação de risco e disseram que eu deveria procurar uma UPA pública pois meu plano não cobria aquele tipo de atendimento de emergência no hospital deles. Fiquei desesperada. Pago um plano caro justamente para ter atendimento de qualidade em emergências. Não é possível que o próprio hospital da operadora me negue atendimento quando estou com suspeita de problema cardíaco. Acabei indo para o SUS, onde fui bem atendida e diagnosticaram angina. Poderia ter tido um infarto ali esperando horas na recepção do hospital particular. Quero uma explicação formal sobre esta negativa de atendimento e ressarcimento pelos custos que tive. O que aconteceu foi grave e pode ter colocado minha vida em risco.
Negativa de Tratamento Psicológico Intensivo Pós-Trauma
NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.
Após sofrer assalto violento, desenvolvi transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) grave. Meu psiquiatra e psicóloga indicaram terapia intensiva com 3 sessões semanais de psicologia e acompanhamento psiquiátrico mensal. A operadora autorizou apenas 1 sessão de psicologia por mês, o que é totalmente insuficiente. Estou tendo crises de pânico, não consigo sair de casa sozinha, perdi meu emprego e minha qualidade de vida está destruída. Os profissionais que me atendem foram claros: TEPT requer intervenção intensiva no início para evitar que se torne crônico. Com apenas uma sessão por mês, não há tratamento efetivo. Já tentei conversar com a operadora mostrando laudos médicos e estudos científicos sobre a necessidade de tratamento intensivo para TEPT. A resposta é sempre que o plano só cobre número limitado de sessões. Preciso deste tratamento para recuperar minha vida. Não é um luxo, é uma necessidade de saúde. Solicito que autorizem o número de sessões prescritas pelos profissionais.
Reembolso Parcial Muito Abaixo do Contratado
GOLDEN CROSS SEGURADORA S.A.
Fiz cirurgia fora da rede por não haver cirurgião da especialidade na rede credenciada da minha cidade. Paguei R$ 18.000 e solicitei reembolso de 80% conforme previsto em contrato. A operadora reembolsou apenas R$ 3.200, alegando que é o valor da 'tabela de referência' deles. Isso é apenas 17% do que gastei, não os 80% prometidos em contrato. Quando contratei o plano, me explicaram que eu teria reembolso de 80% em casos de atendimento fora da rede. Descobri agora que eles calculam 80% da tabela deles, não do valor real. Isso é propaganda enganosa. Se soubesse que na prática seria reembolsado menos de 20%, teria escolhido outro plano. Exijo reembolso de 80% do valor efetivamente gasto, conforme entendi na contratação. Caso contrário, vou buscar meus direitos judicialmente.
Mais de 4 Meses Tentando Agendar Ressonância Magnética
CENTRO TRASMONTANO DE SAO PAULO
Meu médico solicitou ressonância magnética do joelho para investigar lesão. Já faz 4 meses que estou tentando agendar e não consigo. Ligo semanalmente para a central de agendamento. A resposta é sempre a mesma: não há disponibilidade, tem fila de espera, não sabem quando vai abrir vaga. Liguei para todos os locais credenciados da minha cidade. Alguns nem atendem o telefone, outros dizem que não estão mais fazendo agendamento pelo plano, outros que a fila está fechada. Enquanto isso, minha lesão pode estar piorando. O médico disse que precisa do exame para saber se vou precisar de cirurgia ou se dá para tratar de forma conservadora. Já considerei fazer particular, mas custa R$ 1.800 que não tenho. Pago R$ 650 por mês de plano justamente para ter acesso a exames quando preciso. Exijo que providenciem este exame em prazo razoável. Quatro meses de espera é inadmissível.
Negativa de Sessões de Fonoaudiologia para Criança Autista
UNIMED LITORAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
Meu filho de 5 anos tem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e precisa de atendimento fonoaudiológico intensivo. A neuropediatra prescreveu 3 sessões semanais, mas a operadora autorizou apenas 1 sessão por semana. A evolução de crianças autistas depende muito da intensidade da intervenção precoce. Com apenas uma sessão semanal, meu filho não terá os estímulos necessários para desenvolver a fala e a comunicação adequadamente. Já busquei orientação com outros profissionais e todos são unânimes: quanto mais terapias na primeira infância, melhor o desenvolvimento. A operadora está limitando o potencial do meu filho por questões financeiras. Pago um plano empresarial que deveria ter cobertura completa. Não é justo que meu filho seja prejudicado no momento mais importante do desenvolvimento dele por uma decisão administrativa. Exijo que autorizem as 3 sessões semanais conforme prescrição médica, pois é direito do meu filho ter o tratamento adequado para seu desenvolvimento.
Dificuldade para Remarcar Consulta Cancelada
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Tinha consulta agendada com endocrinologista, mas a clínica ligou cancelando em cima da hora porque o médico teve um imprevisto. Disse que iriam me ligar para remarcar, mas já faz três semanas e nada. Ligo para a central de atendimento e eles dizem que não podem fazer nada, que tenho que aguardar a clínica entrar em contato. Ligo para a clínica e dizem que a responsabilidade é da operadora agendar. Estou no meio deste impasse sem solução. Preciso desta consulta para acompanhamento de tratamento que já estou fazendo. Não posso ficar sem orientação médica por tempo indefinido. Meu último retorno foi há quatro meses e já era para ter voltado. Estou muito insatisfeita com a falta de organização e com o descaso. Pago pontualmente meu plano e quando preciso, não consigo ser atendida adequadamente. Solicito que a operadora tome providências e consiga remarcar minha consulta com urgência, pois meu tratamento não pode ser interrompido.
Reembolso de Consulta não Foi Pago
SAUDE PETROBRAS FUNDACAO PETROBRAS DE SEGURIDADE SOCIAL
Fiz uma consulta médica fora da rede credenciada há dois meses e solicitei reembolso conforme previsto no meu contrato. Entreguei todos os documentos necessários, mas até hoje não recebi o valor. Ligo para a operadora toda semana perguntando sobre o reembolso. A resposta sempre é que está em análise ou processamento, mas nunca dão uma previsão de quando vou receber. Precissei ir fora da rede porque não havia especialista disponível na rede credenciada da minha cidade no momento em que precisava. A própria central de atendimento sugeriu que eu fosse particular e pedisse reembolso depois. Paguei do meu bolso contando com o reembolso previsto em contrato. Já enviei todos os comprovantes, recibos e relatórios médicos solicitados. Não há nenhum documento pendente da minha parte. Solicito que procedam com o pagamento do reembolso o mais rápido possível, pois já se passou tempo demais e tenho direito a este ressarcimento.
Negativa de Exame de Ultrassom
ALLIANZ SAUDE S.A.
Meu médico solicitou ultrassom abdominal total para investigar dores que venho sentindo há algumas semanas. Apresentei o pedido médico na operadora, mas recebi negativa alegando que o exame não seria necessário neste momento. Estou preocupada porque as dores têm piorado e o médico foi claro ao dizer que o exame é importante para o diagnóstico correto. Tentei conversar pelo telefone da operadora, mas não obtive explicações convincentes sobre os motivos da recusa. Já sou beneficiária há mais de 3 anos, pago regularmente todas as mensalidades e nunca tive problemas anteriores. Não entendo o motivo desta negativa para um exame básico que faz parte da cobertura do meu plano. O médico reforçou que quanto mais rápido for feito o exame, melhor para definir o tratamento adequado. Essa demora está me deixando ansiosa e com medo de que possa ser algo mais sério. Solicito que a operadora reveja esta decisão e autorize o exame conforme prescrição médica, para que eu possa dar continuidade ao meu tratamento.
Plano não Cobre Exames Solicitados
SUL AMÉRICA SEGURADORA DE SAÚDE S.A.
Recebi pedido médico para fazer alguns exames de sangue de rotina e um eletrocardiograma. Ao tentar agendar, fui informada que meu plano não cobre estes procedimentos. Fiquei surpresa porque são exames básicos e comuns. Quando contratei o plano, me disseram que teria cobertura completa para consultas e exames. Agora descobri que há várias limitações que não me foram explicadas. Liguei para o serviço de atendimento ao cliente e pedi para verificarem a cobertura. Confirmaram que realmente estes exames não estariam incluídos no meu plano. Solicitei então a lista completa do que é coberto, mas não enviaram até agora. Estou pagando uma mensalidade que considero alta para um plano que não cobre nem exames básicos de rotina. Sinto que fui mal informada no momento da contratação sobre as reais coberturas do plano. Gostaria de entender melhor minha cobertura e, se necessário, solicitar mudança de plano ou adequação para ter acesso a estes procedimentos essenciais.
Autorização Negada para Fisioterapia
UNIMED JUIZ DE FORA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Meu médico prescreveu 20 sessões de fisioterapia para tratamento de problema na coluna. Entreguei todos os documentos solicitados pela operadora, mas recebi negativa alegando que não haveria indicação suficiente. Venho sofrendo com dores lombares há meses. Já fiz exames que comprovam a necessidade do tratamento fisioterápico. O médico foi muito claro ao explicar que sem a fisioterapia, meu quadro pode piorar e eu posso precisar até de cirurgia futuramente. Não compreendo como a operadora pode negar um tratamento que está claramente prescrito e fundamentado em exames médicos. Pago meu plano em dia e sempre cumpri com todas as exigências. As dores estão me impedindo de trabalhar normalmente. Tenho dificuldade para dirigir, carregar peso e até para dormir. A fisioterapia é essencial para minha recuperação e qualidade de vida. Peço que reconsideren esta decisão e autorizem o tratamento prescrito pelo meu médico, pois é questão de saúde e bem-estar.
Reembolso de Consulta não Foi Pago
BRADESCO SAÚDE S.A.
Fiz uma consulta médica fora da rede credenciada há dois meses e solicitei reembolso conforme previsto no meu contrato. Entreguei todos os documentos necessários, mas até hoje não recebi o valor. Ligo para a operadora toda semana perguntando sobre o reembolso. A resposta sempre é que está em análise ou processamento, mas nunca dão uma previsão de quando vou receber. Precissei ir fora da rede porque não havia especialista disponível na rede credenciada da minha cidade no momento em que precisava. A própria central de atendimento sugeriu que eu fosse particular e pedisse reembolso depois. Paguei do meu bolso contando com o reembolso previsto em contrato. Já enviei todos os comprovantes, recibos e relatórios médicos solicitados. Não há nenhum documento pendente da minha parte. Solicito que procedam com o pagamento do reembolso o mais rápido possível, pois já se passou tempo demais e tenho direito a este ressarcimento.
Demora para Agendar Consulta com Ortopedista
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A
Estou tentando agendar consulta com ortopedista há mais de dois meses e não consigo. Ligo para a central de atendimento e sempre dizem que não há disponibilidade na rede credenciada da minha região. Preciso desta consulta porque venho sentindo fortes dores no joelho que estão atrapalhando meu trabalho e atividades do dia a dia. Meu médico clínico indicou que procurasse um ortopedista para avaliação e possível tratamento. Tentei marcar em diferentes hospitais e clínicas da rede, mas a resposta é sempre a mesma: não há horários disponíveis. Quando pergunto quando poderei ser atendido, não sabem informar uma previsão. Já considerei ir particular e solicitar reembolso, mas tenho receio de não ser ressarcido. Pago meu plano mensalmente justamente para ter acesso aos serviços quando preciso, e esta situação está muito frustrante. Gostaria de uma solução para conseguir a consulta o mais breve possível, pois as dores estão piorando e prejudicando minha qualidade de vida.
Negativa de cirurgia bariátrica com indicação médica comprovada
UNIMED
Tenho 42 anos e luto contra a obesidade há mais de 15 anos. Já tentei inúmeras dietas, acompanhamento nutricional, atividade física e até tratamento psicológico. Meu IMC atual é 43 e desenvolvi diabetes tipo 2 e hipertensão arterial como consequências da obesidade. Meu endocrinologista, após anos de acompanhamento, me encaminhou para cirurgia bariátrica. Ele explicou que já esgotamos todas as possibilidades de tratamento clínico e que a cirurgia é agora a única alternativa eficaz para controlar meu peso e as doenças associadas. Protocolei o pedido na Unimed com toda a documentação exigida: laudos médicos de 2 anos de tratamento clínico sem sucesso, avaliações psicológica e nutricional, exames laboratoriais, eletrocardiograma, endoscopia digestiva e termo de consentimento assinado. A primeira negativa veio após 20 dias. O motivo alegado foi "documentação incompleta", mas não especificaram o que faltava. Meu médico revisou tudo e confirmou que estava completo. Reenviamos toda a documentação marcando em amarelo cada item exigido. Após mais 15 dias, segunda negativa. Desta vez alegaram que "não foi comprovado tempo suficiente de tratamento clínico prévio". Isso é mentira descarada - anexei relatórios de 3 anos de acompanhamento endocrinológico e nutricional. Solicitei parecer da auditoria médica explicando detalhadamente por que negaram. Recebi um documento genérico de meia página repetindo que "não foram atendidos os critérios". Não explicaram quais critérios nem apresentaram base técnica para a negativa. Meu médico está indignado. Ele escreveu uma carta detalhada para a operadora explicando que meu caso atende todos os critérios da Resolução CFM nº 2.131/2015 e do Rol da ANS. Destacou que continuar apenas com tratamento clínico está colocando minha vida em risco. Estou há 4 meses nesse processo desgastante. Pago R$ 1.850,00 mensais pelo plano individual e quando preciso de um procedimento coberto por lei, sou tratada como se estivesse pedindo um favor. Registrei reclamação na ANS, no PROCON e estou contratando advogado. A Unimed precisa autorizar essa cirurgia que pode salvar minha vida.
Demora de 6 meses para conseguir consulta com neurologista
PORTO SEGURO SAÚDE
Comecei a ter crises de enxaqueca severa em janeiro deste ano. As dores são tão fortes que me impedem de trabalhar e realizar atividades cotidianas. Meu clínico geral me encaminhou para um neurologista com caráter de urgência. Liguei para a central da Porto Seguro Saúde para agendar a consulta. Foram 35 minutos na linha até ser atendida. A atendente me informou que a primeira disponibilidade para neurologista era para daqui a 6 meses. Achei que era erro de sistema. Confirmei com a atendente: seis meses mesmo. Ela me explicou que é o tempo de espera "normal" para especialidades mais procuradas. Perguntei se havia algum neurologista com disponibilidade mais próxima, mesmo que em outra região da cidade. Resposta: não. Pedi para falar com a supervisora. Após mais 20 minutos de espera, fui atendida. Expliquei minha situação, mostrei que tinha encaminhamento médico com caráter de urgência. A resposta foi a mesma: 6 meses é o prazo disponível. Decidi ligar diretamente para alguns consultórios de neurologistas da rede credenciada. Em 7 ligações, 5 me informaram que não estão mais atendendo pela Porto Seguro porque a operadora atrasa pagamentos. Os outros 2 confirmaram que estão com agenda lotada para muitos meses à frente. Voltei a ligar para a operadora e relatei o que descobri. A atendente me disse que "não tem como confirmar essa informação" e manteve o agendamento para 6 meses. Solicitei lista atualizada de neurologistas da rede - até hoje não recebi. Sem alternativa, paguei uma consulta particular que custou R$ 650,00. O neurologista me receitou medicação controlada e solicitou uma ressonância magnética cerebral. Protocolei o pedido do exame na Porto Seguro e, adivinhem, está demorando mais de 30 dias para liberar. Pago mensalmente R$ 980,00 por um plano que não me dá acesso a médicos especialistas em tempo razoável. Já registrei reclamação na ANS e vou solicitar reembolso da consulta particular. A Porto Seguro está vendendo um serviço que não consegue entregar. Isso é propaganda enganosa e descumprimento de contrato.
Cancelamento unilateral do plano após uso de UTI
UNIMED DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Sou beneficiária de um plano individual da NotreDame Intermédica há 4 anos. Sempre paguei em dia, nunca atrasei uma parcela. Em maio deste ano, tive uma pneumonia grave que me levou à UTI, onde fiquei internada por 12 dias. O tratamento foi todo coberto pelo plano, não houve problemas na autorização ou na internação. Recebi alta em junho e estava me recuperando bem em casa. Achei que o pior tinha passado. Para minha surpresa, no dia 15 de julho recebi uma carta registrada da operadora comunicando o cancelamento do meu plano. A justificativa apresentada foi "inadimplência", mas isso é mentira - tenho todos os comprovantes de pagamento em dia. Entrei em contato imediatamente com a central. Após 40 minutos de espera, fui informada que na verdade não era inadimplência, mas sim "rescisão contratual conforme cláusula 18.3 do contrato". Pedi explicações sobre essa cláusula. A atendente me disse que a operadora tem o direito de cancelar planos individuais "em situações excepcionais de alto custo". Ou seja: usei o plano para uma emergência legítima e agora estou sendo punida por isso. Minha internação custou cerca de R$ 85.000,00. Consultei um advogado que me explicou: isso é ilegal. A operadora não pode cancelar o plano unilateralmente apenas porque o beneficiário usou os serviços, ainda mais em uma emergência médica. A rescisão só seria válida em caso de fraude ou inadimplência comprovada. Tentei negociar com a NotreDame por 3 semanas. Enviei cartas, e-mails, fiz diversas ligações. A resposta foi sempre a mesma: "a decisão está mantida". Ofereceram apenas a possibilidade de eu contratar um novo plano, obviamente com valores muito maiores. Fiquei sem plano de saúde justamente depois de uma internação grave, em um momento em que mais preciso de acompanhamento médico. Tenho 58 anos e conseguir outro plano individual com preço acessível é praticamente impossível. A NotreDame está me deixando em situação de total vulnerabilidade. Registrei reclamação na ANS e vou entrar na justiça para reverter esse cancelamento abusivo e ainda pleitear indenização por danos morais.
Recusa de atendimento em hospital da rede por "falta de vaga"
BRADESCO SAÚDE
Meu filho de 3 anos teve febre alta (39,5°C) que não baixava com medicação caseira. Por volta das 22h, decidi levá-lo ao pronto-socorro do Hospital São Lucas, que é credenciado pela Bradesco Saúde e fica a 10 minutos da minha casa. Ao chegar na recepção, apresentei a carteirinha do plano. A atendente verificou no sistema, confirmou que estava tudo ok com o plano, mas me informou que não havia vagas disponíveis no pronto-socorro infantil. Fiquei perplexa. Perguntei como um pronto-socorro pode não ter vaga para uma emergência pediátrica. A resposta foi que "todas as macas estavam ocupadas" e que eu deveria procurar outro hospital da rede. O segundo hospital mais próximo fica a 35 minutos de distância. Com meu filho febril e chorando, tive que dirigir até lá. Quando cheguei, a mesma história: "não temos vaga no momento, procure outro hospital". Liguei desesperada para a central da Bradesco Saúde. Foram mais de 50 minutos de espera até ser atendida. A atendente me passou a lista de hospitais da rede, mas não conseguia garantir que teria vaga em algum deles. Já eram 23h45 e meu filho cada vez pior. Decidi ir para um hospital particular não credenciado e pagar do meu bolsinho. Gastei R$ 1.800,00 no atendimento. O pediatra diagnosticou uma infecção bacteriana que precisava de antibiótico urgente. O médico ficou indignado quando contei o que aconteceu. Ele me explicou que pronto-socorro não pode recusar atendimento de emergência alegando "falta de vaga". Isso é irregular e coloca em risco a vida dos pacientes. Solicitei reembolso à Bradesco Saúde das despesas que tive. Eles negaram alegando que eu "escolhi" ir a um hospital fora da rede. Isso é um absurdo! Não escolhi nada, fui obrigada porque DOIS hospitais da rede se recusaram a atender meu filho. Registrei reclamação formal e vou exigir o reembolso completo. É inadmissível pagar um plano caro e não conseguir atendimento de emergência para uma criança.
Demora absurda na liberação de quimioterapia - Paciente oncológica
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A.
Fui diagnosticada com câncer de mama em estágio 2 em agosto deste ano. Meu oncologista solicitou início imediato de quimioterapia neoadjuvante, que deve ser feita antes da cirurgia para reduzir o tumor. O protocolo médico é claro: não pode haver demora no início do tratamento. Sou beneficiária da Amil há 8 anos e sempre paguei religiosamente. O pedido de quimioterapia foi protocolado no dia 20 de agosto com toda a documentação: biópsia, laudo anatomopatológico, estadiamento, protocolo de tratamento e justificativa da urgência. Segundo a ANS, procedimentos oncológicos devem ser autorizados em até 3 dias úteis devido à urgência. Já se passaram 15 dias e não obtive nenhuma resposta da operadora. Ligo todos os dias e sempre me informam que "está em análise". Meu médico já me alertou: cada semana de atraso pode comprometer o tratamento. O tumor está crescendo e quanto mais tempo passar, menor a chance de sucesso da quimioterapia neoadjuvante. Estou desesperada vendo o tempo passar. Protocolei três ligações solicitando urgência no processo. Em uma delas, fui informada que "faltava um documento", mas ninguém soube me dizer qual documento. Meu médico confirmou que enviou tudo o que era necessário. Parece que estão criando obstáculos propositalmente. Consegui um atendimento na ouvidoria da Amil. A atendente foi educada, mas só repetiu que "o prazo ainda está dentro do previsto" e que "não há como acelerar a análise". Como assim não há como acelerar um caso de câncer? Minha família está em desespero. Estamos considerando pagar a quimioterapia particular, mas são R$ 28.000,00 por sessão e serão necessárias 6 sessões. É um valor que vai comprometer todas as nossas economias. Registrei reclamação formal na ANS e estou buscando advogado para entrar com ação judicial urgente. É desumano o que a Amil está fazendo. Não estou pedindo nada além do que já paguei por anos. Quero apenas o tratamento que pode salvar minha vida e que está sendo negado por burocracia injustificável.
Reajuste de 45% sem justificativa técnica - Plano coletivo empresarial
UNIMED DE BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Sou responsável pelo RH de uma empresa de médio porte com 120 funcionários. Há 5 anos mantemos contrato de plano de saúde coletivo empresarial com a Hapvida. Sempre pagamos em dia e nunca tivemos problemas graves com sinistralidade. Em setembro deste ano, recebemos um comunicado sobre o reajuste anual do plano. Para nossa surpresa, o índice aplicado foi de 45%, muito acima da inflação do período (4,8%) e muito acima também dos reajustes dos anos anteriores, que sempre ficaram entre 8% e 12%. Solicitamos imediatamente a memória de cálculo e justificativa técnica do reajuste, conforme é nosso direito. A Hapvida demorou 20 dias para enviar um documento genérico de apenas 2 páginas, que não detalha adequadamente os custos que justificariam um aumento tão expressivo. O documento menciona "aumento nos custos médico-hospitalares" e "sinistralidade do grupo", mas não apresenta números específicos da nossa empresa. Consultamos nosso corretor e descobrimos que nossa sinistralidade em 2023 foi de apenas 68%, abaixo da média do mercado. Fizemos cotações com outras operadoras e os valores ficaram 30% menores do que o proposto pela Hapvida após o reajuste. Isso comprova que o reajuste não tem fundamento técnico real, é apenas uma forma de aumentar a margem de lucro. Tentamos negociar com a operadora por 3 semanas. Participei pessoalmente de duas reuniões onde apresentamos dados concretos mostrando que nossa empresa não justifica esse reajuste. A resposta foi sempre a mesma: "é o índice aplicado para todos os grupos similares". O reajuste representa um aumento de R$ 97.000,00 anuais no custo total do plano. Para uma empresa de médio porte como a nossa, isso é um valor muito significativo e pode até inviabilizar a manutenção do benefício para os funcionários. Estamos considerando trocar de operadora, mas isso geraria transtorno para todos os funcionários que terão que mudar de médicos e refazer cadastros. A Hapvida está nos colocando contra a parede. Já registramos reclamação na ANS e vamos acionar o PROCON. Esse tipo de reajuste abusivo não pode ser aceito.
Negativa de home care para paciente pós-AVC com sequelas graves
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
Meu pai, 68 anos, é beneficiário da SulAmérica há 22 anos. Em março deste ano, sofreu um AVC isquêmico grave que o deixou com sequelas motoras significativas. Após 45 dias internado, recebeu alta hospitalar com recomendação médica expressa de home care. O neurologista, o fisioterapeuta e a equipe multidisciplinar que o acompanhou no hospital foram unânimes: ele precisa de atendimento domiciliar com fisioterapia diária, fonoaudiologia, enfermagem e acompanhamento médico regular. O estado dele não permite deslocamento constante para clínicas. Protocolamos o pedido de home care com toda a documentação: relatório médico completo, prescrição detalhada dos atendimentos necessários, exames, laudos e justificativa da impossibilidade de locomoção. O processo foi iniciado ainda durante a internação, em abril. A SulAmérica negou o pedido alegando que "o quadro clínico não se enquadra nos critérios para home care". Segundo eles, meu pai "tem condições de se deslocar para atendimentos ambulatoriais". Isso é uma mentira descarada - ele está em cadeira de rodas e tem dificuldade até para engolir. Entramos com recurso apresentando novo laudo médico reforçando a necessidade. O recurso foi negado novamente. A operadora insiste que ele deve ir até as clínicas da rede, mesmo com todas as limitações físicas documentadas. Tentamos contratar home care particular enquanto isso, mas o custo é de R$ 12.000,00 mensais, valor impossível para nossa família. Minha mãe está se desdobrando para cuidar dele sozinha em casa, mas não tem formação para isso e a recuperação dele está sendo prejudicada. Consultamos um advogado especializado que nos explicou: o home care é cobertura obrigatória quando há indicação médica e impossibilidade de locomoção, exatamente o caso do meu pai. A SulAmérica está negando um direito previsto no Rol da ANS. Registramos reclamação na ANS e estamos entrando na justiça para conseguir uma liminar. É revoltante pagar um plano caríssimo por mais de 20 anos e, no momento de maior necessidade, ser abandonado. A empresa está colocando lucro acima da vida de um paciente que precisa urgentemente de atendimento adequado.
Negativa de cirurgia de catarata após aprovação do oftalmologista
UNIMED
Sou beneficiária da Unimed há mais de 15 anos e nunca tive problemas até agora. Em junho deste ano, comecei a perceber uma diminuição significativa na minha visão, principalmente no olho direito. Procurei um oftalmologista da rede credenciada que, após exames detalhados, diagnosticou catarata em estágio avançado. O médico me explicou que a cirurgia era necessária e urgente, pois a catarata estava comprometendo seriamente minha qualidade de vida. Não consigo mais dirigir à noite, tenho dificuldade para ler e até para reconhecer rostos à distância. Meu trabalho como professora também está sendo prejudicado. O oftalmologista emitiu o pedido médico com toda a documentação necessária: relatório completo, exames de ultrassom, biometria ocular e justificativa clínica detalhada. Protocolei a solicitação na Unimed no dia 15 de julho, com toda a expectativa de uma aprovação rápida. Passaram-se 30 dias e recebi uma carta da operadora negando a cobertura. A justificativa foi absurda: alegaram que a cirurgia não seria "estritamente necessária" e sugeriram que eu aguardasse mais 6 meses para "observar a evolução do quadro". Isso vai completamente contra a orientação do meu médico. Entrei em contato com a central de atendimento por três vezes. Em todas as ocasiões, fui informada que a negativa foi baseada em "análise técnica" da auditoria médica, mas ninguém soube me explicar qual critério técnico foi usado. Solicitei o parecer completo da auditoria, mas até hoje não recebi. Consultei outro oftalmologista para ter uma segunda opinião e ele confirmou: a cirurgia é sim necessária e não deve ser adiada. Ele ficou surpreso com a negativa, pois a catarata está no Rol de Procedimentos da ANS como cobertura obrigatória, sem restrições absurdas como "aguardar evolução". Estou há 2 meses esperando uma solução. Minha visão continua piorando e isso está afetando minha vida profissional e pessoal. Já paguei mais de R$ 80.000,00 em mensalidades ao longo desses 15 anos e agora, quando preciso, sou deixada na mão. Registrei reclamação na ANS (protocolo #4523789) e estou buscando apoio jurídico. É inaceitável que uma cirurgia com indicação médica clara seja negada sem justificativa técnica adequada. A Unimed precisa rever essa decisão imediatamente, pois estou sendo privada de um tratamento essencial que já paguei por anos.
