Situações de urgência e emergência exigem atendimento imediato. A lei garante coberturas específicas mesmo durante períodos de carência.
Diferença Entre Urgência e Emergência
Emergência: Situações com risco imediato à vida ou lesões irreparáveis. Exemplos: infarto, AVC, politrauma.
Urgência: Situações que necessitam atendimento rápido, mas não há risco imediato. Exemplos: fraturas simples, crises de dor intensa.
Cobertura Durante Carência
Após 24 horas de contrato, o plano DEVE cobrir:
- Atendimento emergencial e urgente
- Até 12 horas de atendimento ambulatorial
- Internação quando necessária (cobertura hospitalar se incluída no plano)
Cobertura Obrigatória
Em situações de urgência/emergência, o plano deve cobrir:
- Atendimento médico imediato
- Exames diagnósticos necessários
- Procedimentos para estabilização
- Medicamentos durante atendimento
- Internação em UTI se necessária
- Cirurgia de emergência
Limite das 12 Horas
Importante: O limite de 12 horas só se aplica durante o período de carência. Após cumprida a carência, não há limite de tempo.
Jurisprudência: Tribunais têm entendido que, se após 12 horas o paciente ainda precisa de cuidados emergenciais, a operadora não pode interromper o atendimento.
Negativa Abusiva Mais Comum
Operadoras frequentemente negam:
- Internação em UTI alegando exceder 12 horas
- Procedimentos emergenciais por estarem fora do rol
- Cirurgias urgentes durante período de carência
Todas essas negativas são consideradas abusivas pela jurisprudência.
Como Agir em Caso de Negativa
1. Emergência: Busque atendimento imediatamente, guarde todos comprovantes
2. Documente: Laudos médicos atestando urgência/emergência
3. Notifique: Formalize reclamação à operadora
4. Denuncie: Registre na ANS
5. Ação judicial: Se necessário, busque ressarcimento
Dica: Em emergências, seu direito à vida prevalece sobre questões contratuais. Busque atendimento e resolva questões administrativas depois.
Fonte: Lei 9.656/98, Resolução CONSU nº 13/1998, Resolução Normativa ANS nº 428/2017 e jurisprudência consolidada dos tribunais.
