Próteses e órteses são dispositivos médicos essenciais para reabilitação, recuperação funcional e realização de procedimentos cirúrgicos. A cobertura pelos planos de saúde segue regras específicas estabelecidas pela ANS e tem sido objeto de frequentes disputas entre beneficiários e operadoras.
O Rol de Procedimentos da ANS estabelece que próteses, órteses e materiais especiais (OPME) relacionados aos procedimentos cirúrgicos cobertos devem ser fornecidos pela operadora. Não pode haver cobrança adicional ao beneficiário quando o dispositivo é necessário para realização do procedimento previsto no Rol.
A distinção entre próteses ligadas ao ato cirúrgico e próteses de uso externo é fundamental. Próteses e materiais implantados durante cirurgias cobertas pelo plano são de responsabilidade da operadora. Já próteses externas, como membros artificiais, cadeiras de rodas, e aparelhos auditivos, têm cobertura mais restrita e frequentemente não são incluídas nos planos.
Materiais importados ou de marca específica geram discussões frequentes. A ANS estabelece que a operadora deve fornecer material adequado e eficaz, podendo ser nacional. A escolha de material importado mais caro depende de justificativa médica demonstrando que alternativas nacionais são inadequadas ou insuficientes para o caso específico.
As artroplastias (cirurgias de substituição articular) como quadril, joelho, ombro são exemplos clássicos de procedimentos que exigem próteses. A cobertura inclui todas as peças necessárias: componentes femorais, acetabulares, parafusos, cimento ortopédico, e outros materiais indispensáveis ao sucesso cirúrgico.
Cirurgias cardíacas frequentemente necessitam válvulas cardíacas, stents coronarianos, marcapassos, desfibriladores implantáveis e outros dispositivos. Todos são de cobertura obrigatória quando indicados clinicamente, não podendo haver limitação de modelo ou tecnologia quando há prescrição médica fundamentada.
Cirurgias de coluna com necessidade de parafusos pediculares, hastes, cages intersomáticos e outros materiais de fixação vertebral devem ter todos estes componentes cobertos. Operadoras não podem limitar quantidade de parafusos ou materiais quando há indicação técnica justificada pelo cirurgião.
As lentes intraoculares utilizadas em cirurgias de catarata são de cobertura obrigatória. Lentes especiais, como as multifocais ou tóricas, têm cobertura mais restrita, geralmente limitando-se às lentes monofocais. Contudo, quando há indicação médica específica para lentes especiais, a jurisprudência tem sido favorável aos beneficiários.
A documentação médica justificando escolha de prótese ou material específico é crucial para evitar negativas. Relatórios cirúrgicos detalhados, especificação técnica dos materiais, justificativa da escolha baseada em critérios clínicos, e evidências científicas de superioridade quando aplicável fortalecem a solicitação.
Beneficiários que recebem cobranças indevidas por OPME durante internação cirúrgica podem contestar estes valores. Quando a prótese ou material é ligado ao ato cirúrgico coberto, qualquer cobrança ao paciente constitui irregularidade que deve ser contestada administrativamente ou judicialmente.
Fonte: Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, Resoluções Normativas sobre OPME, jurisprudência dos tribunais sobre cobertura de próteses e órteses, diretrizes de sociedades médicas especializadas, e análises sobre dispositivos médicos publicadas em periódicos especializados em 2023 e 2024.
