Uma das situações mais angustiantes para qualquer beneficiário de plano de saúde é a negativa de cobertura para procedimentos cirúrgicos necessários. Neste artigo, abordaremos os direitos do consumidor e as medidas legais cabíveis.
O Rol da ANS e sua Natureza
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que tratamentos não listados podem ser cobertos se houver prescrição médica fundamentada.
Caso relevante: REsp 1.889.704/SP - O STJ determinou que planos de saúde devem custear tratamentos não previstos no rol da ANS quando há indicação médica e comprovação científica de eficácia.
Situações de Negativa Abusiva
- Cirurgias de urgência ou emergência
- Procedimentos prescritos por médico especialista
- Tratamentos já iniciados que são interrompidos
- Negativa baseada em cláusulas contratuais abusivas
Como Agir Diante da Negativa
1. Solicite a negativa por escrito, com fundamentação técnica
2. Reúna toda documentação médica (laudos, exames, prescrições)
3. Registre reclamação na ANS
4. Considere medida judicial de urgência se necessário
Fonte: Análise jurídica baseada no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90), Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e jurisprudência do STJ.
