O fornecimento de medicamentos importados e de alto custo é tema recorrente de disputas judiciais. A jurisprudência tem evoluído favoravelmente aos pacientes.
O Que Diz a Legislação
A Resolução Normativa ANS nº 465/2021 estabelece que planos de saúde devem cobrir medicamentos:
- Administrados durante procedimentos cobertos
- Quimioterápicos orais de uso domiciliar
- Adjuvantes de procedimentos antineoplásicos
- Medicamentos para tratamentos de AIDS
Medicamentos de Alto Custo
Entendimento do STJ: Quando há prescrição médica fundamentada e comprovação de que o medicamento é essencial para o tratamento, os planos devem fornecer, mesmo que sejam de alto custo.
Precedentes importantes:
- REsp 1.712.163/SP - Cobertura de medicamento Soliris para tratamento de síndrome hemolítico-urêmica
- REsp 1.889.704/SP - Tema 1076 do STJ sobre rol exemplificativo
Medicamentos Importados
A cobertura de medicamentos importados é obrigatória quando:
- Não há similar nacional disponível
- O medicamento nacional é comprovadamente ineficaz
- Há registro na ANVISA ou em agências internacionais reconhecidas
- Prescrição médica fundamentada
Off-label (Uso Fora da Bula)
Medicamentos usados para finalidade diferente da indicada em bula também podem ter cobertura obrigatória quando há:
- Evidência científica do uso
- Prescrição de especialista
- Comprovação de que não há alternativa eficaz
Requisitos Para Exigir Cobertura
Documentação necessária:
- Prescrição médica detalhada
- Laudo explicando necessidade do medicamento específico
- Comprovação de que não há alternativa no mercado nacional ou que alternativas são ineficazes
- Estudos científicos sobre eficácia
- Registro na ANVISA ou em agências internacionais
Jurisprudência Recente
Tribunais têm decidido que:
- Custo elevado do medicamento não justifica negativa
- Previsão contratual restritiva é abusiva diante de prescrição médica
- Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos da operadora
Como Proceder em Caso de Negativa
- Fortaleça a prescrição médica com justificativa robusta
- Reúna evidências científicas
- Protocole pedido formal à operadora
- Registre reclamação na ANS
- Considere medida judicial urgente (medicamentos essenciais para tratamento em curso)
Fonte: Resolução Normativa ANS nº 465/2021, Lei 9.656/98, Tema 1076 STJ e jurisprudência consolidada dos tribunais superiores e estaduais.
